ࡱ> AD@bjbj.,}}C W  * 84$**(RRREEE3555555$V pYEAEEEY66RRn[[[E68RR3[E3[[n[RWC[0[h!ph![h![EE[EEEEEYY[EEEEEEEh!EEEEEEEEE :AUTOCERTIFICAZIONE DELLO STATO VACCINALE Dichiarazione sostitutiva dellatto di notoriet (art. 47, d.P.R. n. 445/2000) (Da non compilare nel caso sia stata presentata copia del libretto di vaccinazioni vidimato dalla azienda sanitaria locale o il certificato vaccinale o unattestazione delle vaccinazioni effettuate, rilasciati dallazienda sanitaria locale.) Al Dirigente Scolastico dellI.C. G. e G. Robecchi - Gambol Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) ________________________________________________________ nato/a a __________________________________________________ Prov. _________ il _____________ residente a ________________________________________________ CAP ____________ Prov. _______ in via/piazza ________________________________________________________________ n. _________ Codice fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ nella qualit di ( Genitore ( Tutore ( Esercente la potest genitoriale in riferimento a quanto previsto dal d.l. 7 giugno 2017, n. 73, convertito con modificazioni con la legge 31 luglio 2017, n. 119, DICHIARA sotto la propria personale responsabilit, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni non veritiere o produzione di atti falsi, richiamate dal D.P.R. 445/2000, che lalunno/a (cognome e nome) ________________________________________________________ nato/a a __________________________________________________ Prov. _________il _____________ residente a ________________________________________________ CAP ____________ Prov. _______ in via/piazza ________________________________________________________________ n. _________ Codice fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Frequentante la classe/sezione: _____________________ della scuola: ( dellInfanzia _____________________________________________________ (Gambol, Tromello) ( Primaria _________________________________________________________ (Gambol, Tromello) ( Secondaria di I grado _______________________________________________ (Gambol, Tromello) ( ha effettuato le vaccinazioni obbligatorie indicate di seguito: ( anti-poliomelitica; ( anti-difterica; ( anti-tetanica; ( anti-epatite B; ( anti-pertosse; ( anti-Haemophilus influenzae tipo b; ( anti-morbillo; ( anti-rosolia; ( anti-parotite; ( anti-varicella (solo per i nati a partire dal 2017). ( ha richiesto allazienda sanitaria locale di effettuare le vaccinazioni obbligatorie non attuate. (apporre una crocetta sulle caselle interessate) Il/la sottoscritto/a nel caso in cui non abbia gi provveduto si impegna a consegnare, entro il 10 marzo 2018, la documentazione comprovante quanto dichiarato. _____________________ (luogo, data) Il Dichiarante _________________________ Ai sensi dellarticolo 38, d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, la dichiarazione sottoscritta dallinteressato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata allUfficio competente unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identit del sottoscrittore. Ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, recante Codice in materia di protezione dei dati personali, i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti e, secondo quanto previsto dallarticolo 48 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, saranno utilizzati esclusivamente per gli adempimenti richiesti dal decreto-legge 7 giugno 2017, n. 73.  Da non compilare nel caso sia stata presentata copia del libretto di vaccinazioni vidimato dalla azienda sanitaria locale o il certificato vaccinale o unattestazione delle vaccinazioni effettuate, rilasciati dallazienda sanitaria locale.     Autocertificazione dello stato vaccinale pagina PAGE2 di NUMPAGES2 ()YZxyh i j k ѳzhzZH=hDh[OJQJ#hj,h[5CJ OJPJQJaJ hcCJOJPJQJaJ#hhc6CJOJPJQJaJ#hh[6CJOJPJQJaJh[CJOJPJQJaJ hDh[CJOJPJQJaJh qOJQJhj,h1:OCJOJQJaJhj,h[CJOJQJaJhj,CJOJQJaJh1:Oh1:O5OJQJh[5OJQJ *h.$h[5OJQJ)xj k g  a 2 ; gd[ $da$gdj, |(d8^(gdj, (d8^(gdj, $d8a$gdj, $da$gdj, $a$gd1:O $a$gdj, $a$gdS ) < U V ^ f {     - ` q r s | 2 ;   8 E e ՞{hj,OJQJh`Yhj,CJ OJQJaJ hj,h[5OJQJhj,hS5OJQJh`Yh[CJ OJQJaJ h[OJPJQJ" jh`Yh[CJOJQJaJhDh[OJPJQJh[OJQJhDh[OJQJh1#h[OJQJ0 F Z<5K]n$d^`a$gdr-$d^`a$gds0 $d^a$gds0 $a$gdS (d8^(gd; (d8^(gdj,e x )8LMRYh'():<=Y" jhlhm(CJOJQJaJhj,h qCJ OJQJaJ h;h;OJQJh;6OJQJh;h[OJQJh;OJQJ" jh`Yh[CJOJQJaJh`Yh[CJ OJQJaJ hDh[OJQJh[OJQJ3234567KLM]^_nop !"MN{ϽϽϽϽϽϽϽϽϽϽϓϋhr-h)y5OJQJh)yOJQJhs0hSOJQJhhS6OJQJhOJQJhDhlOJQJ" jhlhlCJOJQJaJhSOJQJh'5OJQJ$jhr-hr-0J5OJQJUhr-hS5OJQJ. 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