ࡱ> MPL@bjbj<@}}\$$hhhhh|||8d4|E LL(ttt$!$Rhhhtt(|||^htht|||rHTt0^C| 0E 2$$$h||E $$ .:COMUNICAZIONE DELLO STATO VACCINALE Al Dirigente Scolastico dellI.C. G. e G. Robecchi - Gambol Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) ________________________________________________________ nato/a a __________________________________________________ Prov. _________ il _____________ residente a ________________________________________________ CAP ____________ Prov. _______ in via/piazza ________________________________________________________________ n. _________ Codice fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ nella qualit di ( Genitore ( Tutore ( Esercente la potest genitoriale di (cognome e nome dellalunno/a) _________________________________________________________ nato/a a __________________________________________________ Prov. _________il _____________ residente a ________________________________________________ CAP ____________ Prov. _______ in via/piazza ________________________________________________________________ n. _________ Codice fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Frequentante la classe/sezione: _____________________ della scuola: ( dellInfanzia __________________________________________________ (Gambol, Tromello) ( Primaria _________________________________________________ (Gambol, Tromello) ( Secondaria di I grado _______________________________________ (Gambol, Tromello) in riferimento a quanto previsto dal d.l. 7 giugno 2017, n. 73, convertito con modificazioni con la legge 31 luglio 2017, n. 119, COMUNICA lo stato vaccinale dellalunno/a sopra indicato trasmettendo in allegato COPIA della seguente documentazione: (apporre una crocetta sulle caselle interessate) ( Attestazione delle vaccinazioni effettuate rilasciata dall'ASL competente ( Certificato vaccinale rilasciato dall'ASL competente ( Libretto delle Vaccinazioni vidimato dall'ASL (in quest'ultimo caso, i genitori esercenti la responsabilit genitoriale, i tutori o i soggetti affidatari dei minori fino a 16 anni dovranno verificare che la documentazione prodotta non contenga informazioni ulteriori oltre a quelle strettamente indispensabili per attestare l'assolvimento degli adempimenti vaccinali previsti dal decreto-legge) In caso di esonero, omissione o differimento delle vaccinazioni, pu essere presentata COPIA di uno o pi dei seguenti documenti, rilasciati dalle autorit sanitarie competenti: ( attestazione di avvenuta immunizzazione a seguito di malattia naturale rilasciata dal medico di medicina generale o dal pediatra di libera scelta del SSN o copia della notifica di malattia infettiva rilasciata dalla azienda sanitaria locale competente ovvero verificata con analisi sierologica (art. 1, co. 2) (indicare quale/i malattia/e infettiva/e): _______________________________________________________________________________________ ( attestazione dell'omissione delle seguenti vaccinazioni _______________________________________________________________________________________per motivi di salute redatta dal medico di medicina generale o dal pediatra di libera scelta del Servizio Sanitario Nazionale (art. l, co. 3); ( attestazione del differimento delle seguenti vaccinazioni _______________________________________________________________________________________per motivi di salute redatta dal medico di medicina generale o dal pediatra di libera scelta del Servizio Sanitario Nazionale (art. l, co. 3); ( convocazione per il/i giorno/i ___________________________ per sottoporsi alla/e seguente/i vaccinazione/i _______________________________________________________________________________________ (allegare copia della prenotazione presso lASL). DICHIARA sotto la propria personale responsabilit, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni non veritiere o produzione di atti falsi, richiamate dal D.P.R. 445/2000, che le COPIE prodotte sono conformi agli originali in mio possesso. Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, per aderire agli obblighi dettati dalla legge di conversione con modificazioni del d.l. 7 giugno 2017 n. 73 (Disposizioni urgenti in materia di prevenzione vaccinale) ed esclusivamente nellambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. E altres informato che tali dati, di cui potr essere richiesta la verifica presso lAzienda di Tutela della Salute di residenza dellalunno, verranno trattati dal personale scolastico, docente e non docente, ai solo fini di tutela della salute pubblica e che la loro conoscenza potr anche influire sulla formazione delle classi. DataFirma leggibile del dichiarante__________________________________________________________     Comunicazione dello stato vaccinale pagina PAGE1 di NUMPAGES2  #$%=EHXY\cdexdxTB1 hDhfCJOJQJ^JaJ#hDhD5CJ OJPJQJ^JhI=CJOJPJQJ^JaJ'hI=hI=6CJOJPJQJ^JaJ'hI=hD6CJOJPJQJ^JaJhDCJOJPJQJ^JaJ$hDhDCJOJPJQJ^JaJ hDhufCJOJPJQJ^J'h`Yhuf5CJOJPJQJ^JaJ* *hI=huf5CJOJPJQJ^JaJ* *hI=hZp5CJOJPJQJ^JaJ$%=de! }  i j " ~   (d8^(gd`Y (d ^(gd1#d |(d ^(gd (d ^(gd $da$gdD $da$gdDdgduf $da$gduf   5 I    + , - ͿͿͮͿ͠ͿͿͿͿͿ͒nZ& jh`Yh`YCJOJQJ^JaJ$hDhfCJOJPJQJ^JaJ hDhDCJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJh&=CJOJQJ^JaJ hDh ?CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ hDhfCJOJQJ^JaJ hDh1#CJOJQJ^JaJ h1#h1#CJOJQJ^JaJ - . 6 8 : ; < B D F G H h i j l u v w x |  ξm\K\K\\\\\ h1#h1#CJOJQJ^JaJ hDh1#CJOJQJ^JaJ$hDhfCJOJPJQJ^JaJhDCJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJh1#CJOJQJ^JaJ& jh`Yh`YCJOJQJ^JaJh5CJOJPJQJ^JaJhDCJOJPJQJ^JaJ hDhfCJOJQJ^JaJ hDh`YCJOJQJ^JaJ ! 6 J ] }     3 ; G J L R S _ a b c d q  ±򒱁Ӂm\ hDh`YCJOJQJ^JaJ& jh`Yh`YCJOJQJ^JaJ hDh}-CJOJQJ^JaJhV`wCJOJQJ^JaJ hDh3CJOJQJ^JaJ hDhufCJOJQJ^JaJ h`Yh`YCJ OJQJ^JaJ h5CJOJQJ^JaJ hDh1#CJOJQJ^JaJh1#CJOJQJ^JaJ b ^ _  MN   7$8$H$gdO $7$8$H$a$gd`Y 7$8$H$gdh $7$8$H$a$gdh $d 7$8$H$a$gd`Y d ^gd`Y $d a$gd`Y$(d8^(a$gd`Y (d8^(gd`Y   ! " $ % 5 I J Y Z ] ^ _ ᭜wcR h`Yh`YCJ OJQJ^JaJ 'hI=hI=6CJNHOJQJ^JaJ& jh`Yh3CJOJQJ^JaJ hDh3CJOJQJ^JaJ hDh`YCJOJQJ^JaJ& jh`Yh`YCJOJQJ^JaJ#hI=hI=6CJOJQJ^JaJhI=CJOJQJ^JaJ hDh}-CJOJQJ^JaJh`YCJOJQJ^JaJ_ 38GHPQXȶoaM<*#hDhS5CJOJQJ^JaJ hDh`YCJOJQJ^JaJ& jh`Yh`YCJOJQJ^JaJhDhQ6OJQJ^J$hDhZpCJNHOJQJ^JaJ hDhSCJOJQJ^JaJ#hDhFq5CJOJQJ^JaJ hDhZpCJOJQJ^JaJ#hDhf5CJOJQJ^JaJ#hDhZp5CJOJQJ^JaJ$hDhfCJOJPJQJ^JaJ$hDh(:CJOJPJQJ^JaJ <mnMNOPʸʸ}k}k}k}kkWkWkF hDhOCJOJQJ^JaJ'hDhO5CJNHOJQJ^JaJ#hDhO5CJOJQJ^JaJ#hDhh 5CJOJQJ^JaJhDhh OJQJ^JhDhSNHOJQJ^JhDhSOJQJ^J#hDhS5CJOJQJ^JaJ hDh`YCJOJQJ^JaJ& jh`Yh`YCJOJQJ^JaJ hDhSCJOJQJ^JaJ    ' )*+,-,-NϻubuTA$hDhOCJNHOJQJ^JaJhO9UCJOJQJ^JaJ$hDhO9UCJNHOJQJ^JaJ hDhO9UCJOJQJ^JaJ#hDhO9U5CJOJQJ^JaJ#hDhk#5CJOJQJ^JaJ hDh`YCJOJQJ^JaJ& jh`Yh`YCJOJQJ^JaJ#hDhO5CJOJQJ^JaJ hDhOCJOJQJ^JaJh`YCJOJQJ^JaJ *+NEFGPDE}~$(d]^(a$gd@3$(d]`(a$gd ?$((dx](^(a$gdZp$((dx](^(a$gd ddgdZpxgdw 7$8$H$gdO 7$8$H$gdO9U NOPcelnDEFɺɫəɇɇsɇbQ@ hDhZpCJOJQJ^JaJ hDhFqCJOJQJ^JaJ hDhwCJOJQJ^JaJ'hDhw5CJNHOJQJ^JaJ#hDh{5CJOJQJ^JaJ#hDh 5CJOJQJ^JaJhif5CJOJQJ^JaJh;tX5CJOJQJ^JaJ#hDhw5CJOJQJ^JaJ hDhifCJOJQJ^JaJ& jh`YhifCJOJQJ^JaJFGP2CDELy}~ɷۥۥۓwfwWwfwWwIh@3CJOJPJQJ^JhDh ?CJOJQJ^J hDhfCJNHOJQJ^JhDhfCJOJQJ^JhDh ?OJQJ^J#hDh35CJOJQJ^JaJ#hDhD5CJOJQJ^JaJ#hDh ?5CJOJQJ^JaJ#hDhf5CJOJQJ^JaJ#hDh 5CJOJQJ^JaJ$hDhfCJOJPJQJ^JaJ~ !%&'(,-567пtbtMttbtM(hI=5CJOJQJ^JaJmHnHu#h+_h5CJOJQJ^JaJ,jh+_h5CJOJQJU^JaJ h+_hDCJOJQJ^JaJ$h+_hDCJOJPJQJ^JaJhI=hav jhav U hDhfCJOJPJQJ^JhDhf5CJOJQJ^JhDhfCJOJQJ^J hDh;tXCJOJPJQJ^JxhY$d $Ifa$gd;tXd $If]gd9Ykd$$If%0 % %4apyt@3$d$Ifa$gd ?$ O d$If]^`a$gd9gd$ da$gd@3Ykd$$If0 % %4apyt@3789:;<=?@̻ hDhfCJOJPJQJ^Jhav hI=h` h+_hCJOJQJ^JaJ,jh+_h5CJOJQJU^JaJ9:;<=>?@$ da$gd@3 %dgdD:1h:pD|. A!n"n#S$S%770 %$$If!vh5 5#v #v:V %%,5 54apyt@3$$If!vh5 5#v #v:V %,5 54apyt@3n 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~$OJPJQJ^J_HmHnHsHtH:`: Normale_HmHsHtHLA L Car. predefinito paragrafo<i@< 0Tabella normale 4k 4 0 Nessun elenco ``  ? Paragrafo elenco ^m$CJOJPJQJ^JaJtt 3Griglia tabella7:V0@@@ 0 Intestazione  %D!D 0Intestazione CarattereB @2B 0 Pi di pagina  %FAF 0Pi di pagina CarattereV RV }0 Testo fumetto CJOJQJ^JaJmHsHtHZ/aZ }0Testo fumetto CarattereCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!HRtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[xw;jf7q7J\ʯ AxgfwIFPA}H1^3tH6r=2%@3'M 5BNe tYI?C K/^|Kx=#bjmo>]F,"BFVzn^3`ե̳_wr%:ϻ[k.eNVi2],S_sjcs7f W+Ն7`g ȘJj|l(KD-ʵ dXiJ؇kZov[fDNc@M!͐,a'4Y_wp >*D8i&X\,Wxҕ=6.^ۄ Z *lJ~auԙՍj9 !bM@-U8kp0vbp!H#m|&HyȝC)^+Ikio ,A*k,GMg,JnO#KtZ妇|1ikBԥ0 jW¦l|Vn[u~3j ȦyK$rzQL -V 5-nhxL|UviE>fO(8B#6¯S ܣioWnsΊ|{epv4Y%W:.t0O%Jݍq7ŔRN)z?@G\׶Dž8t4~_`zd kH*N69mYiHE=hK&NaV.˒eLFԕU{D vEꦛdmNU(CNޜR콶3a3/TU-!޲!ljUJ[A++T[Xs/7s b1p߃eBoC  d%;x 'hIF'|I{Z.3WSÎBWCdO(, Q݃@o)i ~SFρ(~+ѐnPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!HRtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] @@ WY[^-   _ NF~7@ @=BDIRT^!@  @H 0(  0(  6 3  PX>A}v~b >AgJl=]lz`--.hh^h`5OJQJo(hHh 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.]lʰ:D/. h av fk#}-5(:&=I=L CDO9U;tX`YifFqwV`w|1#Buf+_4Zp }@3 ?/O9D~Q\SD3z`{k@$ @@UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial;Wingdings7.@Calibri9. ")Segoe UIA$BCambria Math AhXGXGIXG " "!nS20 3qHP  $Pk2!xxeugenio Administrator    Oh+'08x    (0eugenio Normal.dotmAdministrator2Microsoft Office Word@F#@n>7@!}C@!}C՜.+,0 hp   Microsoft"   Titolo  "#$%&'(*+,-./0123456789:;=>?@ABCEFGHIJKNORRoot Entry F0`CQData !1Table)$WordDocument <@SummaryInformation(<DocumentSummaryInformation8DMsoDataStore@D\C0^CZI2HBCA==2@D\C0^CItem  PropertiesUCompObj }   F+Documento di Microsoft Office Word 97-2003 MSWordDocWord.Document.89q